アニコム損保

再生医療協力金
お申込みフォーム

動物再生医療技術研究組合での臨床研究にご協力いただき、誠にありがとうございます。
再生医療協力金お支払いのため、下記フォームに必要事項をご入力のうえ、各種データをご提供いただきますようお願いいたします。

フォームに関してご不明点等ございましたら、お手数ですが下記メールアドレスにお問合せください。
【フォームお問い合わせ窓口】
anicom_saisei@ani-com.com

◆個人情報の利用について◆
ご登録いただいた個人情報の取扱いについては
当社プライバシーポリシーをご確認下さい。
Q1. アニコムのペット保険にご加入されていますか？ ※ 必須
Q2. 証券番号をご入力ください。 ※ 必須
Q3. 申請者の氏名をご入力ください。 ※ 必須
Q2. 申請者の氏名をご入力ください。 ※ 必須
Q3-1. 申請者の電話番号をご入力ください。 ※ 必須
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Q3-2. 申請者のメールアドレスをご入力ください。
Q4. どうぶつ種をご選択ください。 ※ 必須
Q5. 診断名をご選択ください。 ※ 必須
Q5. 診断名をご選択ください。 ※ 必須
Q6. 治療前後（幹細胞治療後2週間～1ヶ月）の写真をお送りください。（表参照）

※写真のデータ容量が5MBを超える場合や、
　フォーム最下部の「確認ページへ」ボタン押下後、
　エラーになってしまう場合は、
　下記Q7よりギガファイル便を利用してお送りください

表 : 撮影写真
疾患 顔 全身 便 眼 皮膚
椎間板ヘルニア ○ ○ - - -
慢性腸症
(CE)		 ○ ○ ○ - -
膵炎 ○ ○ ○ - -
肝炎 ○ ○ ○ - -
糖尿病 ○ ○ ○ - -
アトピー性皮膚炎 ○ ○ - - ○
乾性角結膜炎
(KCS)		 ○ ○ - ○ -
免疫介在性溶血性貧血
(IMHA)		 ○ ○ - - -
免疫介在性血小板減少症
(IMTP)		 ○ ○ - - -
免疫介在性多発性関節炎 ○ ○ - - -
変形性関節症 ○ ○ - - -
赤芽球癆
(PRCA)		 ○ ○ - - -
非再生性免疫介在性貧血
(NRIMA)		 ○ ○ - - -
再生不良性貧血
(AA)		 ○ ○ - - -
非感染性髄膜脳脊髄炎 ○ ○ - - -
慢性腎臓病 ○ ○ - - -
急性腎障害 ○ ○ - - -
外傷性脊髄損傷 ○ ○ - - -
天疱瘡
(尋常性・落葉性)		 ○ ○ - - -
顔全体・背面・側面
眼・口腔内・皮膚
Q6. 治療前後（幹細胞治療後2週間～1ヶ月）の写真をお送りください。（表参照）

※写真のデータ容量が5MBを超える場合や、
　フォーム最下部の「確認ページへ」ボタン押下後、
　エラーになってしまう場合は、
　下記Q7よりギガファイル便を利用してお送りください

表 : 撮影写真
疾患 顔 全身 便 口 眼 皮膚
慢性腎臓病 ○ ○ - - - -
喘息 ○ ○ - - - -
免疫介在性溶血性貧血
(IMHA)		 ○ ○ - - - -
慢性腸症
(CE)		 ○ ○ ○ - - -
慢性口内炎 ○ ○ - ○ - -
胆管肝炎 ○ ○ ○ - - -
膵炎 ○ ○ ○ - - -
膵炎続発性糖尿病 ○ ○ ○ - - -
変形性関節症 ○ ○ - - - -
免疫介在性多発性関節炎 ○ ○ - - - -
猫伝染性腹膜炎 ○ ○ - - - -
非感染性髄膜脳脊髄炎 ○ ○ - - - -
急性腎障害 ○ ○ - - - -
外傷性脊髄損傷 ○ ○ - - - -
天疱瘡
(尋常性・落葉性)		 ○ ○ - - - -
顔全体・背面・側面
眼・口腔内・皮膚
Q6-1. 治療前、治療後（幹細胞治療後2週間～1ヶ月）の写真をお送りください。（表参照）

※写真のデータ容量が3MBを超える場合や、
　フォーム最下部の「確認ページへ」ボタン押下後、
　エラーになってしまう場合は、
　下記Q7よりギガファイル便を利用してお送りください

表:撮影写真
 
疾患 撮影部位 写真 撮影ポイント
全疾患 顔 正面1枚 顔全体が写るように
全身 背面と側面各1枚 顔も含めて全身が写るように
慢性腸症
膵炎
肝炎
胆管肝炎
糖尿病
膵炎続発性糖尿病		 便 上から1枚 便の形状や色がわかるように
①【治療前】顔全体
②【治療前】全身(背面)
③【治療前】全身(側面)
④【治療後】顔全体
⑤【治療後】全身(背面)
⑥【治療後】全身(側面)
⑦【治療前】便
⑧【治療後】便
⑦【治療前】口内
⑧【治療後】口内
⑦【治療前】皮膚
⑧【治療後】皮膚
⑦【治療前】右眼
⑧【治療前】左眼
⑨【治療後】右眼
⑩【治療後】左眼
Q7. お散歩時の様子等、全身の活動性がわかる
治療前後（幹細胞治療後2週間～1ヶ月）の
30秒程度の動画をお送りください。
 
◆動画送信方法◆
下記ファイルアップロードサービス（無料）をご利用いただき、発行されたURLを以下回答欄に貼り付けてください。

ギガファイル便（https://gigafile.nu）
 
下記1～5の順番に操作して動画・写真のアップロード、URLの発行をお願いいたします。
  1. 「ファイルの保持期限」を「14日」に変更してください。

  2. 「ファイルを選択」ボタンより、治療前の動画を選択してください。
    ※Q6でアップロードしきれなかった写真がありましたら、まとめてご選択ください。
    それぞれの動画・写真に対してURLが発行されます。

  3. 「まとめる（URL発行）」を選択してください。

  4. URLが発行されますので、「Q7-1」にご入力ください。
    ※上のファイル名を入力しないようご注意ください。

  5. 治療後の動画および写真について1～3の手順を再び行い、URLを「Q7-2」にご入力ください。
Q7-1.【治療前】発行されたURLをご入力ください。
Q7-2.【治療後】発行されたURLをご入力ください。
Q7-3. 上記ファイルにパスワードを設定された場合は合わせてご記入ください。
Q8. 幹細胞投与を行った感想をご記入ください。
　（飼い主様の率直な感想や、治療前後で感じた変化など。） ※ 必須
Q9. 以下、ご一読ください。

再生医療協力金申請にあたり、当フォームへの入力と併せて、下記2点のご提出をお願いいたします。
  • 申請書
  • 再生医療を受けた日の診療明細書
    または領収書（コピー可）
 
【宛先】
〒160-8352
東京都新宿区西新宿8-17-1 住友不動産新宿グランドタワー39階
アニコム損害保険株式会社 再生医療協力金受付係行
ご確認いただけましたら、下記「確認しました」をご選択ください。 ※ 必須